Sanità: metà delle prescrizioni per visite specialistiche inappropriate. 'Ecco come stiamo migliorando il sistema'

Più che gli incentivi economici per chi prescrive meglio e meno, pare sia bastato monitorare e misurare modalità e motivazioni in base alle quali i medici di medicina generale prescrivono le loro visite specialistiche ai propri assistiti, e pubblicare tutto su un data-base condiviso tra medici e autorità sanitarie, con visualizzatore del livello di rispetto dei parametri dettati dalla Regione, per portare ad una variazione netta (ma tutta da interpretare e vedremo il perché), della qualità delle prescrizioni, ma non solo: anche a fare emergere un dato impressionante, ovvero che circa la metà o il 40% delle prescrizioni mediche per l'accesso a prestazioni specialistiche siano state, fino ad ora inappropriate.

E' quanto emerge in linea generale dalla lunga, e piena di interventi, conferenza stampa dei dirigenti delle aziende sanitarie e ospedaliere (Policlinico, Baggiovara e Sassuolo), insieme a presidente della Conferenza Territoriale Sociale Sanitaria nonché sindaco di Modena, rappresentanti dei medici di medicina generale, del presidente dell'Ordine dei Medici e dell'assessore Regionale alla sanità Fabi.
Tanti sorrisi soddisfatti, applausi e complimenti reciproci tra di loro, membri auto-dichiarati di una squadra capace di avere portato avanti un accordo per migliorare l'appropriatezza nella domanda di prestazioni specialistiche, ridurre numericamente e migliorare qualitativamente la domanda e, conseguentemente, le liste di attesa, quantomeno per le fasce di accesso più urgenti.
L'impegno, certamente c'è stato, ma sui risultati positivi pesano tante variabili non proprio chiare.

Migliora la appropriatezza ma su dati parziali

Sulla base degli unici macro numeri diffusi in conferenza, fatti non di medie ma di mediane, di percentuali senza numeri assoluti di riferimento, solo di percentuali relative solo a visite 'prenotate' e non a quelle 'prescritte', è difficile dare un quadro di valore di insieme dei dati stessi e, soprattutto, la misura degli effetti del piano delle aziende sanitarie e ospedaliere per migliorare l'appropriatezza.
In sostanza, in oltre una ora e mezza di conferenza non è mai stato fornito un dato assoluto. A partire da quello della domanda di prestazioni/numero di prescrizioni. Se il problema iniziale era quello sia della qualità delle prestazioni, ma anche e soprattutto della quantità di prestazioni prescritte, tali da intasare le liste di attesa, generare sprechi e duplicazioni, danni sia alla salute ('gli effetti di una TAC non sono trascurabili e sono sicuramente da ponderare' - ricorda il Presidente dell'Ordine dei Medici), sia alle casse pubbliche, oggi quel problema non è stato dimensionato. E tantomeno non sono stati forniti parametri di confronto. Quante visite prescritte prima, e quante oggi. Dato semplice, che non c'è o, meglio, non è stato dato. Di fatto, al di là della qualità, non sappiamo se il numero delle prescrizioni nel periodo di riferimento e di monitoraggio dopo l'introduzione del piano si sia ridotto o meno. Nemmeno in risposta alle domande che quasi in chiusura della conferenza i giornalisti, dopo più di un'ora di dichiarazioni istituzionali, hanno potuto fare.

Nel merito dei dati forniti, rispetto a 4 su 12 specialistiche monitorate (visite dermatologiche, oculistiche, colonscopie e gastroscopie) emerge che la percentuale di quelle giudicate appropriate aumenta a doppia cifra, (rispettivamente dal 51% al 70, da 51 a 74, dal 67 al 77% e dal 67 al 69%). Aumento che fornirebbe ad una prima lettura un risultato positivo. Se non fosse che tali percentuali si riferiscono alle prestazioni prenotate (senza il dato di quelle prescritte), senza numeri assoluti di riferimento e frutto di una mediana e non di una media, che sarebbe influenzata anche da valori di picco, in più o in meno. In sostanza tutti elementi che non consentono una valutazione oggettiva e completa del funzionamento del sistema che però - viene detto è ripetuto dai dirigenti - sta dando ottimi risultati. Anche in termini di trasparenza che sinceramente, facciamo fatica a vedere garantita.

Gli effetti sulle liste di attesa: alcuni miglioramenti ma permangono criticità. Meglio chirurgia vascolare, male urologia

Nel passaggio dal periodo pre‑accordo a quello post‑accordo emerge un quadro complessivamente più favorevole, con tempi di attesa che in molte specialità si accorciano in modo evidente e una maggiore capacità di garantire appuntamenti entro i limiti previsti e altri che mostrano un peggioramento. Fatto sta che anche in questo caso i giorni di attesa per accedere alle prestazioni sono frutto di una mediana
Il miglior esempio è la chirurgia vascolare: la percentuale di visite fissate entro i 30 giorni passa dal 42% all’83% e l’attesa mediana si dimezza, scendendo da 47 a 21 giorni. Anche oculistica, fisiatria e le principali prestazioni endoscopiche mostrano progressi netti, con riduzioni molto marcate dei giorni di attesa e un aumento della puntualità rispetto agli standard. E anche se il miglioramento tendenziale e percentuale c'è, arrivando per esempio al 65% per l'oculistica, significa anche che il 35% non accede alla prestazione nei tempi previsti.

La diagnostica mantiene già buoni livelli e migliora ulteriormente: la risonanza magnetica riduce l’attesa da 40 a 29 giorni, mentre TAC e pneumologia restano su percentuali molto alte, con tempi sostanzialmente stabili o leggermente migliori. Dermatologia e gastroenterologia migliorano in modo più contenuto: i giorni di attesa calano sensibilmente, ma la quota di appuntamenti entro i tempi cresce solo di pochi punti, segno che la domanda potrebbe essere ancora superiore alla capacità produttiva.

Non tutte le specialità però seguono la stessa traiettoria. Otorinolaringoiatria e soprattutto urologia mostrano un peggioramento: nel primo caso la percentuale di visite nei tempi scende dal 66% al 56%, mentre in urologia il calo è molto più marcato, dall’81% al 50%, con un aumento dell’attesa mediana da 20 a 33 giorni. È un’inversione di tendenza che contrasta con il miglioramento generale e indica la necessità di interventi mirati.

L'Ordine dei Medici risponde: 'La metà delle prescrizioni non appropriate? Medici costretti a prescrivere per privati e assicurazioni. Del resto, chi oggi non ha una assicurazione?'

Alla nostra domanda sul perché nonostante la appropriatezza prescrittiva sia sancita anche nei principi deontologia del medici i dati diffusi confermano che fino ad ora (o meglio fino al periodo di entrata in vigore dei nuovi accordi e dei nuovi strumenti), questa abbia avuto percentuali così basse. Ovvero quasi la metà delle prescrizioni quantomeno in specialità come la dermatologia o l'oculistica, sia stata valutata inappropriata. Perchè? 'C'è una quota parte del prescritto che fino ad oggi la categoria dei medici si trovava di fatto a ritrascrivere che era quella provenienti da ricette specialistiche derivanti dal cosiddetto terzo pagante. Chi non ha una assicurazione al giorno d'oggi?' - afferma e pone la domanda Carlo Curatola. 'Noi abbiamo pazienti che arrivano in ambulatorio chiedendo per esempio di effettuare una visita dermatologica solo perché è coperta dall'assicurazione. Non si tratta di un comportamento compiacente, ma un elemento che oggi può essere tracciato. Nel nuovo sistema verranno tracciate tutte quelle prescrizioni che dovrebbero cubare un 30-40% del totale e che spiega quel 51%. Una percentuale alla quale andrebbe aggiunta quella relativa alla trascrizione delle prescrizioni derivanti dalle assicurazioni. Ora emergerà che il medico prescriverà in maniera appropriata in quanto questo tipo di prescrizioni/trascrizioni, verrà edulcorato dal prescritto reale. Ovvero se il sottoscritto per esempio, prescrive 100 risonanze magnetiche, emergerà che 35-40 non risulteranno a suo carico ma di paternità diversa e questo valorizzerà la figura di un professionista che si è trovato a gestire un super-lavoro paragonabile ad uno straordinario che è dovuto all'attività dovuta non al servizio sanitario nazionale ma ad un terzo pagante'.

Migliorare l'appropriatezza grazie a strumenti diagnostici e consulenze on-line con specialisti negli ambulatori

Difficile dire ad oggi quanto la proposta di dotare di strumentazioni diagnostiche gli ambulatori dei medici di medicina generale per garantire direttamente una diagnosi più accurata direttamente in ambulatorio, evitando o confermando nel merito la necessità di un passaggio ad una visita specialistica, abbia comportato un miglioramento sul sistema generale e sulle liste di attesa. Tendiamo a pensare che lo farà. Il processo di fornitura e di formazione dei medici di base che dovranno utilizzarli è di fatto appena iniziato. Fino ad ora le apparecchiature fornite sono 17 distribuiti in vari ambulatori della provincia: 10 videodermatoscopi in 9 ambulatori di medicina di gruppo, e uno in carcere, 4 ECG, distribuiti nei distretti sanitari nord, centro e sud, e 3 ecografi. E 'Non si tratta di diventare “specialisti” - specifica in un video trasmesso durante conferenza un medico della medicina di gruppo di Pavullo - ma di utilizzare, al pari del più classico fonendoscopio, altri strumenti per migliorare l’accuratezza della diagnosi, e dunque prescrivere in modo più appropriato farmaci, visite ed esami' .

Ciò si aggiunge allo strumento dello “Specialista on call”, attivo da diversi anni, per un consulto telefonico tra MMG e specialista, sempre con l’obiettivo di evitare invii impropri.
Infatti, se il dubbio clinico può essere chiarito direttamente in ambulatorio, non è necessario prescrivere una visita specialistica. Se invece, dopo valutazione clinica ed accertamenti di primo livello, il medico non è nelle condizioni di risolvere il quesito, l’invio specialistico diventa appropriato e motivato. Il percorso diventa quindi: valutazione clinica accurata del MMG con eventuale utilizzo di diagnostica di base e invio allo specialista solo se necessario. In questo modo il medico di medicina generale rafforza il proprio ruolo di primo livello di valutazione e filtro clinico qualificato.

Lavori in corso

Il lavoro dell’intero sistema provinciale per il pieno raggiungimento dell’obiettivo del rispetto dei tempi d’attesa è ancora in corso e richiede un periodo congruo per poter verificare man mano gli esiti, apportare eventuali correttivi e comunque consentire alle misure intraprese di agire progressivamente sul riequilibrio tra domanda e offerta, ma i primi risultati ottenuti rappresentano un modello replicabile, fondato sulla collaborazione tra professionisti, sulla condivisione dei dati e su una responsabilità comune verso i bisogni reali dei cittadini.

Nella foto: gruppo di dirigenti sanitari, insieme a sindaco, assessore regionale alla sanità, presidente della provincia rappresentanti sindacali e di categoria dei medici presenti alla conferenza di oggi